СОГЛАСИЕ
на получение и обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________________ 
(фамилия, имя, отчество)

регистрация по месту проживания (либо по месту пребывания) по адресу: 

________________________________________________________________________________
(адрес регистрации)

документ, удостоверяющий личность: _______________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
(наименование, серия, номер, дата выдачи документа, выдавший его орган)

в целях получения квалификационной категории свободно и добровольно в своих интересах даю согласие министерству здравоохранения Кировской области, расположенному по адресу: Российская Федерация, Кировская область, г. Киров, ул. Карла Либкнехта, д. 69, на получение и обработку моих персональных данных с использованием и без использования средств автоматизации, в объеме: фамилия, имя, отчество (в том числе прежние, в случае их изменения), дата рождения, адрес регистрации по месту проживания (или пребывания), сведения об образовании, квалификационных категориях, место работы, стаж работы, занимаемая должность, специальность, сведения о трудовой деятельности, об ученой степени, ученом звании, СНИЛС, адрес электронной почты, номер телефона и других персональных данных, необходимых для достижения заявленной цели.
Предоставляю министерству здравоохранения Кировской области право осуществлять любые действия (операции) с моими персональными данными, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.
Министерство здравоохранения Кировской области вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронные базы данных, включения в списки, реестры, протоколы, использовать их в информационных автоматизированных и не автоматизированных системах.
Отдельно даю министерству здравоохранения Кировской области согласие на передачу (распространение, предоставление, доступ) всех моих вышеперечисленных персональных данных с использованием и без использования средств автоматизации. Министерство здравоохранения Кировской области вправе передавать их членам территориальной аттестационной комиссии министерства здравоохранения Кировской области. Министерство здравоохранения Кировской области вправе размещать на своем сайте мои фамилию, имя, отчество, должность, специальность, место работы, сведения о присвоенной квалификационной категории, сведения о поданных мною по аттестации заявлениях и датах их рассмотрения.
	Настоящее согласие действует с даты его подписания, без ограничения по сроку. Настоящее согласие может быть отозвано письменным заявлением субъекта персональных данных, поданным в министерство здравоохранения Кировской области в произвольной форме. Отзыв настоящего согласия приведет к невозможности получения квалификационной категории субъектом персональных данных.

«____»_______________ 20 ____ г.  	_____________       ______________________________
(дата) 				        (подпись)		          (фамилия, имя, отчество)