Приложение № 4 
к акту оценки
СВЕДЕНИЯ 
о высшем или среднем фармацевтическом образовании, а также сертификате специалиста или пройденной 
аккредитации специалиста – для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность 
в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному адресу 
(за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) 

СВЕДЕНИЯ 
о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для 
медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности – для работников, 
намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского 
применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному адресу 
(для обособленных подразделений медицинских организаций)
(заполняется отдельно для каждого места осуществления деятельности)

По адресу места осуществления фармацевтической деятельности: ________________________________________________________________

1№
п/п	
Ф.И.О.	
Должность	Сведения о трудовом договоре (дата заключения, номер)	Образование (наименование учебного заведения, год окончания, номер диплома, специальность)	Сертификат, свидетельство об аккредитации (номер, дата выдачи, специальность)	Документ о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения (номер, дата выдачи) (для медицинских организаций)	

							

« ___ » _______________ 20 ___ г. 

______________________________________	 							   _______________
(наименование должности и Ф.И.О. руководителя 									(подпись)
юридического лица или иного лица, имеющего право 
действовать от имени этого юридического лица; 
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
М. П. (при ее наличии)