Приложение № 3
к акту оценки

СВЕДЕНИЯ, 
подтверждающие наличие оборудования по месту осуществления 
фармацевтической деятельности, принадлежащего заявителю на праве 
собственности или на ином законном основании, предусматривающем право 
владения и право пользования, необходимого для осуществления фармацевтической деятельности, соответствующего установленным требованиям
(заполняется отдельно для каждого места осуществления деятельности)

По адресу места осуществления фармацевтической деятельности: _______________________

Наименование, количество, 
тип оборудования, с указанием марки	Реквизиты правоустанавливающих документов на оборудование и (или) договоров на оказание услуг	
1. Холодильное оборудование:		
1) 		
2. Торговое оборудование:		
Витрины		
Шкафы для лекарственных препаратов		
Шкафы для уборочного инвентаря, одежды и пр.		
Стеллажи		
Поддоны (подтоварники)		
Гондолы (при открытой выкладке)		
3. Измерительное оборудование:		
Термометры		
Гигрометры		
4. Системы кондиционирования		
5. Оборудование для изготовления лекарственных препаратов		
6. Прочее оборудование и иные средства:		
Погрузочно-разгрузочные средства		
Автоматизированная система хранения, учета лекарственных средств		
1)	Вентиляционная система		
2)	Системы контроля доступа		
Транспортные средства (в случае перевозки лекарственных препаратов)		
Изотермические контейнеры с хладоэлементами и терморегистраторами (в случае перевозки лекарственных препаратов)		
Охранная сигнализация		
Пожарная сигнализация		

______________________________________	 			   _______________
(наименование должности и Ф.И.О. руководителя 					(подпись)
юридического лица или иного лица, имеющего право 
действовать от имени этого юридического лица; 
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
М. П. (при ее наличии)