Наименование медицинской организации		Код формы по ОКУД ________	
Адрес			Код организации по
ОКПО _____	
Лицензия				
		Медицинская документация
Форма N ______
Утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 4 мая 2022 г. N 303н	

Справка
об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими трудовыми обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в список I и таблицу I списка IV перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом
от "__" ________ 20__ г.	
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________________
2. Число, месяц и год рождения ______________________________________________
3. Место жительства (пребывания) ___________________________________________
Субъект Российской Федерации ________ район ______ город __________ населенный пункт _______ улица _______ дом ________ корпус ______ квартира ___
4. Заключение: выявлено отсутствие заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом.
5. Фамилия имя, отчество (при наличии), подпись врача-психиатра-нарколога, принимавшего непосредственное участие в медицинском обследовании __________	

Дата проведения медицинского обследования "__" ________ 20__ г.	
М.П.	
	
Личная печать врача-психиатра-нарколога	
М.П.	
	
Печать медицинской организации