Приложение № 3 
	к акту оценки

Информация о размещении сведений о работниках в единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения (федеральный регистр медицинских работников (ФРМР))
(заполняется отдельно для каждого места осуществления деятельности)

Адрес места осуществления медицинской деятельности: ____________________________________________________________________

Сведения о заключивших с соискателем лицензии  (или лицензиатом) трудовые договоры работниках, имеющих образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных работ (услуг), размещены в ФРМР в составе, установленном Положением о единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения, утвержденным Правительством Российской Федерации:

Работы (услуги), 
составляющие медицинскую деятельность*	Должность	Фамилия, имя, отчество	Дата, номер трудового договора	Сведения об образовании 
(дата, №, специальность)	
				Диплом: дата, №, специальность.
Интернатура (ординатура): дата, №, специальность.
Переподготовка: дата, №, специальность.
Сертификат: дата, №, специальность.
Аккредитация: дата, специальность.
Повышение квалификации: дата, №, тема программы.	

__________________________________________ 							   _______________
(наименование должности и Ф.И.О. руководителя 									(подпись)
юридического лица / фамилия, имя, отчество 
индивидуального предпринимателя))								М. П. (при ее наличии)

--------------
* Указываются в соответствии с классификатором, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации.