Приложение № 1 
к акту оценки

Перечень выполняемых работ (услуг), 
составляющих медицинскую деятельность
(заполняется отдельно для каждого места осуществления деятельности)

Внесение изменений в реестр лицензий осуществляется в связи с (выбрать и отметить нужное):
____ добавлением мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не предусмотренных действующей лицензией;
____ изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности при добавлении работ (услуг), ранее не предусмотренных лицензией;
____ изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности при прекращении выполнения работ (услуг), предусмотренных действующей лицензией.

По адресу места осуществления медицинской деятельности:  ___________________________

Работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность*	Виды медицинской помощи	Условия оказания медицинской помощи	Примечание	

				

				

__________________________________________ 			   _______________
(наименование должности и Ф.И.О. руководителя 					(подпись)
юридического лица или иного лица, имеющего право 
действовать от имени этого юридического лица / 
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
М. П. (при ее наличии)

-------------
* Указываются в соответствии с классификатором, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации.