Регистрационный номер: __________________________________ от __________________
 (заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения 
Кировской области
610019, г. Киров, ул. К.Либкнехта, д. 69	

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений из реестра лицензий о конкретной лицензии

1.	Наименование юридического лица;  
фамилия, имя, отчество гражданина, запрашивающих сведения		
2.	Адрес места нахождения юридического лица; 
адрес места жительства гражданина, запрашивающих сведения		
3.	Адрес электронной почты, на который нужно направить сведения в виде выписки из реестра лицензий		
4.	Реквизиты конкретной лицензии, о которой запрашиваются сведения	Лицензия на осуществление _____________
(вид деятельности)
№ 

Дата выдачи 

Наименование лицензирующего органа 

« ____ » _______________ 20 ___ г. 

______________________________________	 			   _______________
(наименование должности и Ф.И.О. руководителя 		        			(подпись)
юридического лица; Ф.И.О. гражданина)

М. П. (при ее наличии)