Приложение № 2 
к акту оценки

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), 
необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
(заполняется отдельно для каждого места осуществления деятельности)

По адресу места осуществления медицинской деятельности: ___________________________________________________________________

Работы (услуги), 
составляющие медицинскую деятельность*	Наименования медицинских изделий с указанием марки (модели), в последовательности, соответствующей стандарту оснащения	Номер регистрационного удостоверения	Класс риска	

				

__________________________________________ 		   			_______________
(наименование должности и Ф.И.О. руководителя 								(подпись)
юридического лица или иного лица, имеющего право 
действовать от имени этого юридического лица / 
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
М. П. (при ее наличии)

-------------
* Указываются в соответствии с классификатором, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации.