Приложение № 1
к акту оценки

Перечень выполняемых работ (услуг), 
составляющих медицинскую деятельность* 
(заполняется отдельно для каждого места осуществления деятельности)

По адресу места осуществления медицинской деятельности: ___________________________
_______________________________________________________________________________

Работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность	Виды медицинской помощи	Условия оказания медицинской помощи	Примечание	

				

				

______________________________________	 			   _______________
(наименование должности и Ф.И.О. руководителя 					(подпись)
юридического лица или иного лица, имеющего право 
действовать от имени этого юридического лица; 
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
М. П. (при ее наличии)

-------------
* Указываются в соответствии с классификатором, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации.