Приложение № 4 
к акту оценки

СВЕДЕНИЯ
о высшем или среднем фармацевтическом образовании, а также сертификате специалиста или пройденной аккредитации 
специалиста – для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) 

СВЕДЕНИЯ
о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности – для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному адресу (для обособленных подразделений медицинских организаций) 
(заполняется отдельно для каждого места осуществления деятельности)

По адресу места осуществления фармацевтической деятельности:  ______________________________________________________________________________________

1№
п/п	
Ф.И.О.	
Должность	Сведения о трудовом договоре (дата заключения, номер)	Образование (наименование учебного заведения, год окончания, номер диплома, специальность)	Сертификат (номер, дата выдачи, специальность)	Документ о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения (номер, дата выдачи) 
(для медицинских организаций)	

							

__________________________________________ 		   _______________
(наименование должности и Ф.И.О. руководителя 					(подпись)
юридического лица или иного лица, имеющего право 
действовать от имени этого юридического лица / 
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
М. П. (при ее наличии)