Приложение № 1 
к акту оценки

СВЕДЕНИЯ, 
содержащие новый адрес и перечень выполняемых работ (услуг), 
составляющих фармацевтическую деятельность
(заполняется отдельно для каждого места осуществления деятельности)

Внесение изменений в реестр лицензий осуществляется в связи с (выбрать и отметить нужное):
____ добавлением мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не предусмотренных действующей лицензией;
____ изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности при добавлении работ (услуг), ранее не предусмотренных лицензией;
____ изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности при прекращении выполнения работ (услуг), предусмотренных действующей лицензией.

Вид обособленного объекта* ______________________________________________________
По адресу места осуществления фармацевтической деятельности: _______________________

Работы (услуги) 
в сфере обращения лекарственных средств 
для медицинского применения**	Примечание	
____ Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.
____ Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.
____ Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.
____ Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.
____ Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения.
____ Хранение лекарственных средств для медицинского применения.
____ Перевозка лекарственных средств для медицинского применения.

------------
(выбрать и отметить нужное)		

__________________________________________ 			   _______________
(наименование должности и Ф.И.О. руководителя 					(подпись)
юридического лица или иного лица, имеющего право 
действовать от имени этого юридического лица / 
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
М. П. (при ее наличии)

--------------
* Указывается в соответствии с приказом Минздрава России об утверждении видов аптечных организаций.
** Указываются в соответствии с приложением к Положению о лицензировании фармацевтической деятельности.